Điều trị viêm gan B và viêm gan B mạn tính

Điều trị viêm gan B và viêm gan B mạn tính:

Viêm gan virus B là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến và là vấn đề y tế được quan tâm đặc biệt ở nhiều nước trên thế giới. Virus viêm gan B (HBV) lần đầu tiên được phát hiện vào năm 1966. Trên toàn cầu, có khoảng 350 triệu người nhiễm viêm gan B và phần lớn là ở châu Á. Riêng ở Mỹ, có khoảng 1,25 triệu người mang viêm gan B mạn tính và một nửa là người gốc Á. Hơn 1 triệu người chết mỗi năm vì các biến chứng của viêm gan B mãn tính như xơ gan mất bù, ung thư tế bào gan. Theo hệ thống của WHO, Việt Nam được xếp vào vùng lưu hành cao của HBV. Qua nhiều nghiên cứu của một số tác giả trong nước, tỉ lệ nhiễm HBV ở Việt Nam trung bình vào khoảng 15%, như vậy tính ra có khoảng 10 – 12 triệu người đang mang mầm bệnh.

viêm gan B

Các con đường lây truyền HBV

Sinh đẻ: HBV truyền từ mẹ sang con trong quá trình sinh đẻ mà không phải trong thời kỳ mang thai.
Quan hệ tình dục không an toàn.
Dùng chung kim tiêm hoặc các dụng cụ tiêm khác.
Dùng chung các vật dụng như dao cạo, bàn chải.
Tiếp xúc trực tiếp với máu hoặc vết thương hở của người nhiễm HBV.
Tiếp xúc với máu từ đầu kim tiêm hoặc các vật sắc nhọn khác.

Trên toàn cầu nói chung, đường truyền từ mẹ sang con phổ biển nhất. Ở các nước có tỉ lệ lưu hành HBV thấp, quan hệ tình dục không an toàn và lạm dụng thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch là nguyên nhân chủ yếu.

Tiến triển của bệnh

Người nhiễm HBV có thể có hoặc không có triệu chứng lâm sàng. Trường hợp không có triệu chứng phổ biến hơn, đặc biệt ở trẻ em. 90% trường hợp nhiễm HBV ở tuổi trưởng thành sẽ hồi phục hoàn toàn và không bao giờ bị HBV quấy rầy lại, chỉ có 10% là chuyển thành người mang HBV mạn. Tuy nhiên, diễn biến ở trẻ nhiễm HBV từ lúc mới sinh lại khác hẳn. Khoảng 90% số trẻ này sẽ trở thành người mang bệnh mạn tính, giai đoạn này kéo dài nhiều năm, có thể không có biểu hiện lâm sàng, cuối cùng dẫn tới những hậu quả nghiêm trọng như xơ gan, cổ chướng, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, ung thư gan. Biến chứng nguy hiểm nhất của người bệnh là ung thư tế bào gan. Người mang HBV có nguy cơ bị ung thư gan cao gấp 100 lần người không mang HBV.

Hình: Sơ đồ tiến triển của bệnh viêm gan virus B

Quá trình bệnh viêm gan B và các marker

Viêm gan B có thể là cấp tính – kéo dài dưới 6 tháng hoặc mạn tính – kéo dài 6 tháng hoặc lâu hơn. Viêm gan cấp với các triệu chứng điển hình như vàng da, chán ăn, sốt nhẹ, đau hạ sườn phải. Trong trường hợp này, hệ thống miễn dịch có thể loại trừ virus ra khỏi cơ thể và sẽ phục hồi hoàn toàn trong vòng vài tháng. Khi hệ miễn dịch suy yếu sẽ gây ra nhiễm HBV kéo dài, phần lớn bệnh nhân bị viêm gan B mạn đều cảm thấy hoàn toàn bình thường, tuy nhiên khoảng 20% bệnh nhân viêm gan B mạn sẽ dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng như xơ gan và ung thư gan. Thông thường xét nghiệm ban đầu xác định tình trạng viêm gan B thường dựa vào 3 loại kháng nguyên và kháng thể tương ứng của virus viêm gan B, đồng thời dựa trên các biểu hiện lâm sàng.

HBsAg (kháng nguyên bề mặt): thuộc lớp vỏ của HBV – cho biết sự có mặt HBV trong cơ thể
HbcAg (kháng nguyên lõi): thuộc lớp lõi của HBV – cho biết HBV đang phát triển
HbeAg (kháng nguyên nội sinh): nếu có trong máu bệnh nhân sẽ có khả năng lây nhiễm rất cao

Sau khi HBV xâm nhập vào cơ thể, hệ miễn dịch sẽ tạo kháng thể cho từng kháng nguyên của HBV. Một tuần đến một tháng sau khi nhiễm siêu vi, HBsAg xuất hiện trong máu, tiếp theo là HBeAg và kháng thể IgM và IgG cho HBcAg (anti-HBc). Khi HBsAg biến mất, thì kháng thể chống HBsAg (anti-HBs) mới xuất hiện.Một khi anti-HBs xuất hiện, người bệnh được coi như hồi phục, trở thành miễn nhiễm đối với HBV và không lây bệnh qua người khác được. Một số bệnh nhân không tạo được kháng thể này và tiếp tục mang mầm bệnh HBsAg sẽ có thể lây cho người khác.

Kháng thể anti-HBc có hai loại: IgM trong thời kỳ bị nhiễm trùng cấp tính và IgG trong thời kỳ chuyển tiếp. Nếu IgG không hạ xuống và có HBsAg có nghĩa bệnh nhân đang bị dạng viêm gan mạn tính.

Nếu HBeAg dương tính là dấu hiệu cho thấy virus đang nhân lên mạnh mẽ, bệnh nhân có khả năng lây nhiễm cao, trường hợp này cần điều trị. Khi thử nghiệm thấy anti-HBe thì có tiên lượng tốt hơn và khả năng lây không nhiều.

Các thể lâm sàng của viêm gan B mạn tính

Dung nạp miễn dịch: bệnh nhân bị nhiễm HBV trong những năm đầu đời. HBeAg đóng vai trò như chất điều hòa miễn dịch và HBV tránh được sự nhận diện của hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh của cơ thể. Tiên lượng bệnh nói chung tốt, bệnh nhân hiếm khi tiến triển đến xơ gan và ung thư tế bào gan.
VGBM với HBeAg dương tính: bệnh nhân có hệ thống lympho T hoạt động mạnh chống lại HBeAg; có HBeAg dương tính và mức HBV-DNA cao. Ở những bệnh nhân này, ALT thường tăng, có hình ảnh viêm hoại tử tế bào gan khi sinh thiết và thường tiến triển đến xơ gan. Tỉ lệ xơ gan hàng năm là 2 – 6%. Đây là nhóm bệnh nhân cần điều trị bằng thuốc.
VGBM với HBeAg âm tính: Những bệnh nhân này thường cao tuổi và bị bệnh gan tiến triển. Mặc dù xuất hiện anti-HBe, bệnh nhân vẫn có mức HBV-DNA cao, ALT tăng và có tổn thương mô bệnh học gan. Tỉ lệ xơ gan hàng năm là 8 – 10% và đây cũng là đối tượng cần điều trị.
VGBM bất hoạt: sự nhân lên của virus thấp nên HBeAg âm tính và HBV-DNA<103 copies/ml hoặc không phát hiện được; anti-HBe dương tính và ALT bình thường. Sinh thiết gan không thấy viêm hoại tử và/hoặc xơ gan ở mức tối thiểu. Nói chung tiên lượng bệnh là tốt và không cần điều trị chừng nào HBV còn bất hoạt.
Hồi phục: bệnh nhân có HBsAg, HBeAg âm tính; HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện, đã xuất hiện anti-HBs, ALT và mô bệnh học gan bình thường. Bệnh nhân không còn phải điều trị.

Các xét nghiệm chẩn đoán viêm gan virus B

Xét nghiệm máu tìm các marker viêm gan B: các xét nghiệm được chỉ định với đối tượng có triệu chứng bệnh gan và có nguy cơ nhiễm HBV như người có quan hệ đồng tính nam, người có men gan tăng không rõ nguyên nhân, phụ nữ có thai, người đang dùng thuốc gây suy giảm miễn dịch, người tiếp xúc với người nhiễm HBV và bệnh nhân HIV. Tùy vào tình trạng các marker mà người bệnh sẽ được xác định là có hay không có HBV trong cơ thể và nếu có thì đang ở giai đoạn nào. Các thông tin về marker HBV có thể được giải thích như bảng sau:

(*) HBV đột biến không tạo HBeAg.

Ngoài ra người ta còn dựa vào tải lượng virus (HBV-DNA) để xác định xem người bệnh có đang ở tình trạng virus hoạt động không. Thông số này chủ yếu dùng để theo dõi đáp ứng thuốc ở bệnh nhân viêm gan B mạn.

Các chỉ số gan khác: xét nghiệm máu để đo nồng độ các chỉ số gan như bilirubin, enzym gan (ALT, AST, ALP), albumin để xác định mức độ tổn thương gan
Các kỹ thuật hình ảnh: siêu âm, chụp CT hoặc chụp cộng hưởng từ
Sinh thiết gan: được chỉ định trong các trường hợp khó chẩn đoán bằng xét nghiệm máu hoặc các kỹ thuật hình ảnh, ngoài ra còn đánh giá được mức độ tổn thương gan. Tuy nhiên nhược điểm của sinh thiết gan lại là nguy cơ bệnh nhân bị chảy máu quá mức.

Các thuốc điều trị viêm gan B mạn

Các thuốc tân dược điều trị VGBM hoạt động được chia thành 3 nhóm:

Các thuốc có tác động đến hệ thống miễn dịch: corticoid, levamisol, thymosin và các cytokin đã từng được sử dụng khá rộng rãi trong điều trị VGBM, nhưng hiệu quả còn hạn chế.
Interferon: là một chất tự nhiên có trong cơ thể người, được sản xuất bởi một số tế bào khi cơ thể nhiễm virus. Chức năng của Interferon là diệt trừ tác nhân gây bệnh. Như vậy, khi dùng Interferon, siêu vi B sẽ bị loại bỏ giống như cơ chế đào thải tự nhiên của cơ thể. PEG IFN alfa (IFN alpha kết hợp với polyethylen glycol) có thời gian bán thải dài hơn (tăng từ 5 giờ đến 90 giờ). Ở các bệnh nhân có HBeAg dương tính, PEG IFN có tác dụng tốt hơn IFN. Sau 48 tuần điều trị với PEG IFN, tỉ lệ HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện là 25% và 63% lần lượt ở bệnh nhân có HBeAg dương tính và âm tính. IFN và PEG IFN chỉ dùng được đường tiêm dưới da. Khoảng 90% bệnh nhân gặp các triệu chứng giống cúm và mệt mỏi. Các tác dụng phụ như sốt, đau cơ, đau đầu xảy ra ở trên 25% bệnh nhân. Các tác dụng phụ khác là đau khớp, tiêu chảy, thiếu máu, suy hoặc cường giáp, trầm cảm, rụng tóc và chán ăn. IFN và PEG IFN chống chỉ định cho phụ nữ có thai, bệnh nhân xơ gan mất bù, bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng. Mặc dù là thuốc điều trị đặc hiệu nhưng hiện nay tỷ lệ làm mất virus của interferon alpha cũng chỉ đạt 40 – 50%, hơn nữa giá thành thường rất đắt (khoảng 150 triệu cho một liệu trình điều trị 06 tháng) do đó khó phù hợp với đại đa số nhu cầu của bệnh nhân, nhất là những người nghèo.
Nhóm kháng virus NAs: là các thuốc ức chế men xúc tác quá trình sao chép ADN của virus là polymerase, do đó ức chế sự nhân lên của virus. Không giống như IFN, NAs hiếm khi loại bỏ được HBsAg sau 1 năm. Do đó, thuốc thường được chỉ định điều trị kéo dài, dẫn đến một nhược điểm lớn là tăng tỉ lệ kháng thuốc do virus. Các thuốc trong nhóm bao gồm:
- Lamivudine: Hiện nay, tác dụng của lamivudin bị hạn chế do sự kháng thuốc xảy ra nhanh. Sau 2 năm, tỉ lệ kháng thuốc là 40% và tăng lên đến 65% ở năm thứ 5.
- Telbivudine: Tần suất đột biến gen kháng đi kèm với bùng phát HBV là 6% và 3,5% lần lượt ở bệnh nhân HBeAg dương tính và HBeAg âm tính. Telbivudin không được chỉ định cho trường hợp virus kháng lamivudin vì xảy ra kháng chéo.
- Emtricitabine: có tác dụng mạnh hơn lamivudin nhưng không được sử dụng đơn độc do tỉ lệ kháng cao. Thực tế emtricitabine không được FDA Mỹ chấp nhận là thuốc điều trị VGBM
- Adefovir dipivoxil: Một nghiên cứu trên bệnh nhân có HBeAg âm tính cho thấy tần suất tích lũy kiểu gen kháng adefovir lần lượt là 0%, 3%, 11%, 18% và 29% ở năm thứ 1, 2, 3, 4 và 5 điều trị.
- Tenofovir disoproxil fumarate: được báo cáo là có tác dụng tốt hơn so với adefovir ở bệnh nhân kháng lamivudine. Tuy nhiên, chưa có các dữ liệu nghiên cứu ở quy mô lớn về tác dụng của tenofovir trên bệnh nhân VGBM.
- Entecavir: là thuốc có triển vọng điều trị trong số các thuốc kháng virus đã được FDA Mỹ cấp phép. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc vào thời điểm này có thể bị hạn chế vì giá thành thuốc còn tương đối cao và các dữ liệu an toàn, hiệu quả khi điều trị kéo dài còn chưa đầy đủ.
- Hầu hết các loại thuốc tân dược điều trị VGBM hiện nay đều có các nhược điểm: tỉ lệ chuyển đảo HBeAg thấp, tác dụng phụ nhiều và thường xuyên, tác dụng ức chế HBV không kéo dài sau liệu trình điều trị ngắn bằng thuốc kháng virus NAs nhưng tỉ lệ kháng thuốc lại tăng cao khi dùng kéo dài, ngoài ra trở ngại lớn nhất đối với các bệnh nhân Việt Nam cũng như các nước đang phát triển khác là giá thuốc còn rất cao (ví dụ như khoảng 150 triệu cho một liệu trình điều trị 6 tháng với IFN).

Dùng thuốc từ dược liệu

Đã có nhiều công trình nghiên cứu trên một số loại cây thuốc đối với bệnh viêm gan virut B mãn tính, mà khả năng chữa bệnh cúa nó thực sự không thua kém với sản phẩm tân dược, có nhiều cây tỷ lệ khỏi bệnh còn cao hơn, như cây Nhân trần, Bồ bồ, Cà gai leo, Mật nhân, Giảo cổ lam … Trong đó có cây Cà Gai Leo đã được nghiên cứu kĩ lưỡng, được bào chế thành thuốc và đưa vào thử nghiệm trên lâm sàng. Đề tài nghiên cứu về cây Cà Gai Leo do tiến sĩ Nguyễn Thị Minh Khai thực hiện tại các bệnh viện hàng đầu Việt Nam như viện quân y 108, 103, 454 trên bệnh nhân viêm gan B mãn tính thể hoạt động đã đạt kết quả: tỷ lệ làm virut viêm gan B trở về âm tính là khoảng 23,3%. Thuốc được đánh giá không có độc, người bệnh nhanh hết các triệu chứng như vàng da, mệt mỏi, men gan hạ nhanh, ăn ngủ tốt, tỷ lệ khỏi bệnh khá cao. Ứng dụng từ đề tài nghiên cứu đó, công ty Tuệ Linh đã bào chế sản phẩm Viên Giải độc gan với thành chính là Cà gai leo và Mật nhân. Mới đây, ngày 06/09/2012, đề tài nghiên cứu “ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA VIÊN GIẢI ĐỘC GAN TUỆ LINH TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT B MẠN TÍNH” tại viện quân y TW 108 đã được nghiệm thu bởi hội đồng khoa học bệnh viện do PGS.TS Mai Hồng Bàng – Phó Viện trưởng làm chủ tịch.

Tuelinh.vn