Những thay đổi của cầu thận

• Dày màng đáy mao quản cầu thận
• Cầu thận có thể bị hyaline hóa hoặc xơ hóa
• Giảm mức lọc cầu thận
• Tăng lọc ở cầu thận bởi các cầu thận lành
• Giảm độ thanh thải inulin
• Tăng nồng độ creatinin máu
• Giảm độ thanh thải urê
• Tăng phân số lọc

Những thay đổi của ống- kẽ thận

• Teo ống thận
• Xơ hóa kẽ thận
• Giảm bài tiết phenolsulfonphtalein
• Giảm khả năng cô đặc nước tiểu

Một vài biến đổi khác

• Protein niệu kéo dài
• Giảm kích thước thận
• Suy thận cấp tiếp tục tiến triển nặng hơn
• Tiến triển đến suy thận mạn tính trong một số ít trường hợp

Tiên lượng

Từ những năm 1960 đến nay, tiên lượng đã có nhiều thay đổi tốt hơn, nhờ có sự đóng góp của các kỹ thuật hồi sức hiện đại. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong còn cao, ở những trung tâm có lọc máu bằng thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng, tỷ lệ tử vong vẫn còn 20 – 40%, tuỳ theo từng nhóm bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân suy thận cấp sau mổ lớn, chấn thương nặng, bỏng nặng, nhiễm trùng tử cung sau đẻ, ngộ độc kali loại nặng, tiên lượng rất xấu.

Nguyên nhân gây tử vong có thể do bệnh chính, do nhiễm khuẩn, hội chứng urê máu cao, kali máu cao. Tiên lượng còn phụ thuộc vào bệnh chính, kỹ thuật hồi sức, công tác hộ lý và các biện pháp đề phòng bội nhiễm nhất là bội nhiễm phổi và nhiễm khuẩn từ các vết thương, vết loét.

Dự phòng

• Hạn chế tối đa việc sử dụng các thuốc có thể gây độc cho thận, điều chỉnh liều lượng căn cứ vào mức lọc cầu thận
• Duy trì đủ thể tích tuần hoàn, gây tăng bài niệu trong một số trường hợp cụ thể (như phẫu thuật tim, chấn thương nặng, tiêu cơ vân, tan máu trong mạch, dùng các thuốc cản quang nhất là cản quang đường tĩnh mạch…).
• Hồi sức tích cực cho các bệnh nhâm chấn thương, bù đủ dịch sớm để đề phòng suy thận cấp trước thận.
• Giải quyết ngay các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường dẫn niệu khi được phát hiện nhằm ngăn ngừa biến chứng suy thận cấp.

Theo Cẩm nang bệnh

Chia sẻ0

Một số thể lâm sàng của suy thận cấp

Suy thận cấp trên quan đến quá trình mang thai và sinh đẻ

Các yếu tố tại thận đóng vai trò chủ yếu gây nên tình trạng suy thận cấp bao gồm:

+ Sản giật và tiền sản giật, thiếu máu do mất máu, rau bong non, tắc mạch ối, suy thận sau phá thai…

+ Suy thận cấp sau đẻ có thể do hội chứng tan máu, huyết khối vi mạch và giảm tiểu cầu… Có thể gặp suy thận cấp sau thận do tắc nghẽn niệu quản bởi tử cung to và gây viêm thận bể thận cấp có suy thận cấp.

Suy thận cấp trong một số bệnh lý về gan (hội chứng gan thận)

Xảy ra ở các bệnh nhân có bệnh lý gan ở giai đoạn nặng, nguyên nhân được cho là do co mạch và giảm tưới máu thận gây suy thận cấp trước thận. Giảm albumin máu cũng là một yếu tố góp phần làm nặng tình trạng suy thận.

– Một vài trường hợp có thể do mất khối lượng tuần hoàn thực sự do chảy máu đường tiêu hóa, lạm dụng lợi tiểu. Suy thận cấp trong hội chứng gan thận thì nồng độ urê và creatinin máu không phản ánh trung thực mức độ suy thận. Urê và creatinin máu không tăng quá nhiều mặc dù suy thận rất nặng bởi vì có sự giảm sản sinh urê và creatinin.

– Cần phân biệt hội chứng gan thận với tình trạng tổn thương thận do độc chất ở bệnh nhân đã có suy giảm chức năng gan như viêm gan, viêm tổ chức kẽ thận do thuốc hoặc vi khuẩn hoặc các tình trạng viêm mạch có tổn thương gan.

Suy thận cấp và các bệnh lý phổi (hội chứng thận phổi)

– Điển hình là hội chứng Goodpasture, bệnh u hạt Weneger và một vài tình trạng viêm mạch khác. Sự có mặt của các kháng thể như: kháng thể kháng màng đáy cầu thận, kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đa nhân trung tính hoặc giảm bổ thể trong máu giúp chẩn đoán xác định.

– Một vài trường hợp suy thận cấp trước thận có thể gặp ở những bệnh nhân có tăng khối lượng tuần hoàn và phù phổi, hoặc bệnh phổi nặng gây giảm cung lượng tim và gây suy thận cấp trước thận.

Suy thận cấp do tiêu cơ vân (Rhabdomyolysis)

– Hay gặp trên lâm sàng, đây là suy thận cấp tại thận do myoglobin. Có tăng cao creatine phosphokinase, phosphate, acid ưric, kali và creatinin máu. Điều đặc trưng ở đây là creatinin máu tăng rất nhanh so với các thể lâm sàng khác của suy thận cấp. Tỷ lệ urê /creatinin máu thường <10 và tăng kali máu thường gặp và xuất hiện sớm.

– Triệu chứng của hạ calci máu cũng rất hay gặp do tình trạng tăng phospho máu và lắng đọng calci ở cơ, calci máu sẽ tăng trở lại ở giai đoạn hồi phục. Về điều trị chú ý khi đã có nước tiểu cần tăng lượng dịch truyền và kiềm hóa nước tiểu nhằm mục đích hòa loãng và làm tăng đào thải sắc tố cơ.

Suy thận cấp trong hội chứng thận hư

Một số nguyên nhân gây suy thận cấp trước thận: giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng do dùng lợi tiểu, do albumin máu thấp, do thoát dịch ra ngoài khoảng kẽ gây nên tình trạng cô đặc máu. Do vậy cần bù lại áp lực keo đóng một vai trò quan trọng trong quá trình điều trị suy thận cấp.

– Suy thận cấp tại thận có thể do: biểu hiện của bệnh cầu thận nguyên phát, viêm thận kẽ do thuốc chống viêm non-steroids, rifampin, interferon alfa dùng thuốc nam độc cho thận, do tắc tĩnh, động mạch thận, phù nặng tổ chức kẽ…

– Đa số các trường hợp suy thận cấp trong hội chứng thận hư chức năng thận được phục hồi tốt sau khi điều trị bằng corticoid, lợi tiểu và bù albumin.

Theo Cẩm nang bệnh

Chia sẻ0

Cho đến nay các nhà Thận học trên thế giới chưa đưa ra được một định nghĩa thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp và thường dựa trên tốc độ gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh so với nồng độ creatinin nền (baseline) của chính bệnh nhân đó để chẩn đoán suy thận cấp.

Suy thận cấp được đặt ra khi:

– Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh > 42,5mmol/l trong vòng 24 đến 48 giờ so với creatinin nền nếu nồng độ creatinin nền của bệnh nhân < 221mmol/l hoặc:

– Tốc độ gia tăng creatinin huyết thanh >20% trong vòng 24 đến 48 giờ so với creatinin nền nếu nồng độ creatimn nền của bệnh nhân > 221mmol/l

Trên thực tế lâm sàng không phải bao giờ chúng ta cũng biết được chính xác nồng độ creatinin máu của bệnh nhân khi chưa có suy thận cấp (creatinin nền) vì vậy phần lớn các nhà lâm sàng thường dựa trên tốc độ gia tăng của creatinin huyết thanh trong một khoảng thời gian cụ thể để chẩn đoán suy thận cấp như sau:

– Khi tốc độ gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh > 45mmol/l trong vòng 24-48 giờ.

Bên cạnh dựa vào sự gia tăng nồng độ creatinin huyết thanh người thầy thuốc cần phải dựa vào các biểu hiện lâm sàng khác như: tác nhân gây bệnh, sự xuất hiện đột ngột của các triệu chứng như đái ít vô hiệu để đưa ra chẩn đoán và xử trí kịp thời đối với các trường hợp nghi ngờ suy thận cấp.

Nguyên nhân bệnh suy thận cấp

Suy thận cấp do nhiều nguyên nhân, cho nên khó có thể diễn giải cơ chế bệnh sinh một cách đơn thuần. Nói chung có thể có 5 yếu tố đóng góp vào cơ chế sinh bệnh trong suy thận cấp như sau(xem sơ đồ 1):

1. Khuyếch tán trở lại của dịch lọc cầu thận khi đi qua ống thận do màng tế bào ống thận bị hủy hoại.
2. Tắc ống thận do xác tế bào, do sắc tố, hoặc các sản phẩm protein
3. Tăng áp lực ở tổ chức kẽ của thận do phù nề
4. Giảm sút dòng máu hiệu dụng ở vỏ thận dẫn đến giảm mức lọc cầu thận một cách cấp tính.
5. Thay đổi tính thấm của màng đáy mao quản cầu thận

Tất cả những yếu tố đó đều góp phần ít nhiều dẫn đến vô niệu. Yếu tố nào chính, yếu tố nào phụ là tuỳ theo bệnh nguyên và diễn biến của quá trình bệnh lý.

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận cấp

Các dấu hiệu lâm sàng

Đa số các trường hợp suy thận cấp khởi phát với dấu hiệu thiểu niệu (<400ml/24h), nhưng một số trường hợp nước tiểu vẫn >1l/24h (thể còn bảo tồn nước tiểu).

Ngoài ra tuỳ theo nguyên nhân dẫn đến suy thận cấp mà biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau:

Suy thận cấp do nguyên nhân trước thận:

Thường thấy các triệu chứng mất nước như:

– Mạch nhanh, hạ HA tư thế, tụt HA

– Da, niêm mạc khô; giảm độ chun giãn da, tĩnh mạch cổ xẹp

– Số lượng nước tiểu giảm dần

Suy thận cấp do nguyên nhân tại thận:

Có thể thấy một hoặc một số dấu hiệu sau:

• Các yếu tố nguy cơ: sốc kéo dài, dùng thuốc độc cho thận, thuốc cản quang; tiêu cơ vân, tan máu
• Nước tiểu có màu đỏ hoặc thẫm màu do đái ra máu trong viêm cầu thận cấp v.v…
• Đau vùng thắt lưng do sỏi thận, niệu quản.
• Thiểu niệu, phù, tăng huyết áp…
• Sốt đau cơ và ngứa, nổi ban sẩn sau dùng thuốc.

Suy thận cấp thể hoại tử ống thận cấp

Thuộc nhóm suy thận cấp tại thận nhưng có thể được tách thành một thể lâm sàng riêng biệt.

Suy thận cấp do nguyên nhân sau thận

Thường thấy dấu hiệu tắc nghẽn đường tiết niệu như:

– Cơn đau quặn thận hoặc đau hố lưng hoặc các điểm niệu quản

– Thận to do ứ nước, ứ mủ.

– Các triệu chứng của bàng quang: đau tức vùng bàng quang, đái buốt, đái dắt…

– Thiểu niệu, vô niệu rõ.

– Thăm trực tràng có thể thấy tuyến tiền hệt to đi kèm với các rối loạn tiểu tiện trước đó.

Chức năng thận thường phục hồi nhanh sau khi giải quyết được nguyên nhân tắc nghẽn như lấy sỏi, cắt bỏ tiền liệt tuyến…

Các biểu hiện cận lâm sàng

– Trong tất cả các trường hợp suy thận cấp đều thấy urê, creatinin máu tăng dần hàng ngày, có thể tăng rất nhanh trong vòng vài giờ.

– Kali máu sẽ tăng dần nếu như suy thận cấp không được can thiệp kịp thời và hiệu quả.

– Thiếu máu khi bị mất máu nặng hoặc tan máu trong lòng mạch ồ ạt.

– Ngoài ra có thể thấy: giảm calci máu, đôi khi tăng calci máu, tăng phospho máu, nhiễm toan chuyển hóa biểu hiện bằng giảm dự trữ kiềm, tăng khoảng trống anion

Theo Cẩm nang bệnh

Chia sẻ0